Form pergantian APA

-





____________________________________________________________________

Nomor        :                                                                                                    .............., .................20
Lampiran  :                                                                                     kepada
Perihal       : Permohonan pergantian APA                              Yth. Kadinkes prop Jatim
                     ................di.....................                                          Jl. A. Yani 118
                                                                                                       Surabaya

                                   Sehubungan dengan pengunduran diri kami :
                     Nama      :
                     Alamat    :                                                                                      telp  :
                     No. STRA           :

                     Selaku Apoteker Pengelola Apotek
                     Jalan                              dengan ini kami mengusulkan sebagai APA penggantinya adalah                                       
                     sebagai berikut :
                    
                     Nama       :
                     Alamat     :
                     No. STRA :
                     Telp         :
              
                         Bersama ini kami lampirkan data-data APA pengganti sbb:
1.      Surat Permohonan pergantian APA
2.      Pengunduran diri APA lama yang diketahui oleh PSA
3.      Copy Ijazah, S1, Apoteker Sumpah Apoteker, yang dilegalisir. (APA baru)
4.      Surat Pernyataan Bersedia Bekerja di Apotek Alam Pesona Beralamat                   bermaterai Rp.6000,-
5.      Copy KTP APA Lama dan Baru
6.      STRA yang ada Legalisir di Foto Copy APA Lama & Baru
7.      Foto Copy SIA APA Lama
8.      Surat keterangan/persetujuan dari Dinkes Kab/Kota tentang persetujuan sebagai APA

Demikian untuk menjadikan maklum dan ats persetujuan yang diberikan di ucapkan terima kasih.


Mengetahui/Menyetujui                                                        Hormat kami




(.......................................)                                         (....................................)                           
                   
           

Comments

Post a Comment

Popular posts from this blog

Soal UKAI terbaru

-
Pasien 30 tahun membawa resep sediaan krim kombinasi Kloramfenikol dan Hidrokortison 15 gram. Sediaan krim yang tersedia adalah krim Kloramfenikol 2% dan Hidrokortison 2%. Dokter meminta apoteker membuat krim dengan masing-masing 7,5 gram. Berapa kandungan dari masing-masing sediaan? Kloramfenikol 0,5% dan Hidrokortison 1% Kloramfenikol 1,5% dan Hidrokortison 1% Kloramfenikol 1% dan Hidrokortison 1% Kloramfenikol 1% dan Hidrokortison 0,5% Kloramfenikol 0,5% dan Hidrokortison 0,5% Industri farmasi membuat sediaan vitamin C injeksi dengan penambahan NaHCO3 ke dalam formula. Apa fungsi penambahan zat tersebut? Zat pengisootonis Pengatur pH Pengawet Khetating agent .. Seorang ibu membawa resep untuk anaknya yang berusia 5 tahun R/ PCT 100 mg   CTM 2 mg   Kodein HCl 10 mg Mf. Pulv. Dtd No. XV s.bdd. pulv 1 Berapa kodein HCl yang dibutuhkan? 0,015 mg 0,150 mg 0,250 mg 600 mg .. Sebuah apotek sudah berdiri selama 5 tahun. Pemasukan...
Read more

Latihan soal UKAI

-
1. Jika seorang apoteker didirekomendasikan  memindahkan apoteknya di daerah lain, apa yang yang  harus diurus agar apoteker tersebut dapat melayani  resep narkotika : a. Membuat surat perpindahan b. Membuat surat rekomendasi 2. Jika seorang apoteker pindah ke daerah lain karena  mengikuti suaminya dinas, apa yang harus diurus  apoteker tersebut agar apoteker tersebut dapat  melayani resep narkotika a. Memperpanjang STRA b. Mengurus STRA c. Mengurus SIPA 3. Berapa rangkap surat pelaporan (signap) narkotika  a. 1 rangkap b. 2 rangkap c. 3 rangkap d. 4 rangkap 4. Setiap berapa bulan sekali pelaporan narkotika harus  dilakukan a. Sebulan sekali b. 3 buln sekali c. 6 bln sekali 5. Jika seorang apoteker memiliki STRA yang sudah  berlaku 2 tahun, dan ingin mendirikan klinik, brapa  lama masa berlaku SIPA yang dimiliki apotekr saat ini  jika baru ingin mendirikan klinik  a. 3 thun b. 5 thun c...
Read more

Latihan soal ujian UKAI

-
Seorang laki-laki usia 25 tahun datang ke RS dengan keluhan diare berat, konsistensi cair seperti air cucian beras, muntah, hipotensi, dehidrasi. Hasil kultur tinja menyatakan adanya bakteri vibrio kholera. Apakah antibiotik yang tepat untuk pasien ? Metronidazol Doksisiklin Seftriaxon Amoxicilin Eritromisin Seorang ibu datang ke apotek bertanya tentang kondisi gigi anaknya usia 10 tahun yang berwarna kecolatan. Saat balita, anak beberapa kali mendapat antibiotik. Antibiotik apa yang menimbulkan masalah tersebut ? Eritromisin Ampisilin Klindamisin Tetrasiklin Sefixim Pasien wanita hamil dengan GDS 250 mg/dl, GDP 160 mg/dl, HbA1C 8%, Kolesterol Total 220 mg/dl dan HDL 35 mg/dl didiagnosis menderita DM Tipe 2.. Golongan obat DM apa yg bisa diberikan? Seorang ibu memiliki anak bayi yg tidak sengaja meminum suplemen zat besi. Apakah zat pengkhelat yg cocok A. Deferoksamin B. Tetrasiklin C. Na fluoride Seorang ibu umur 27 hamil 10 bulan didiagnos...
Read more